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락손정 환자 지원 프로그램 안내

1. 환자 지원 프로그램 운영 배경 및 목적
본 환자 지원 프로그램은 락손필름코팅정150mg으로 레베르시신경병증에 의한 시각장애 치료를 받는 환자들의 치료비 부담을 경감하고 치료를 보다 용이하게 하여 환자들의 삶을 개선하는 것을 목적으로 합니다.
본 환자 지원 프로그램은 락손 필름코팅정에 대한 환자 부담금의 일정 비율을 광동제약(이하 "회사")에서 지원하는 프로그램(이하 "본 프로그램")입니다.
2. 지원 대상 및 범위
지원 대상 전문가에 의해 레베르시 신경병증으로 진단받은 청소년 및 성인환자 중 국민건강보험법령에 따른 전액본인부담 환자
지원 범위 지원요건에 대한 적합성이 확인되면, 락손필름코팅정150mg 약제비에 한하여 지원 됩니다.
지원금액은 락손필름코팅정150mg 180정 / 병당 350만원입니다.

** 약제비의 본인 부담금 확인이 어려운 경우는 지원 대상에서 제외됩니다.

3. 운영기간 및 지원 방법
본 프로그램은 위 지원 대상 적응증이 보험급여가 등재되는 경우 급여 개시일까지만 운영됩니다.
신청은 등기우편으로 가능하며, 모든 서류가 충족될 시 등기우편 접수 소인일 기준으로 60일 이내 지급됩니다.

** 본 프로그램은 약물 처방일 기준으로 90일 이내 신청하는 것을 권고 드립니다.

프로그램은 회사의 사정에 따라 조기 종료될 수 있습니다. 또한, 공정거래법 등 관련 법규에 의한 우려가 제기되거나 보험 급여가 등재되어 급여 개시가 되는 경우 즉시 조기 종료될 수 있습니다.
4. 프로그램 신청시, 구비 서류
첨부서류 최초신청시
공통서류 락손정 환자 지원 프로그램 신청서 [붙임 1] 1부
락손정 환자 지원 프로그램 대상 확인서 [붙임 2] 1부
환자 본인의 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 [붙임 3] 1부
락손정 처방전 및 납부영수증 (전산 발행본만 인정) 1부
환자 본인의 신분증 사본 (주민등록번호 뒤 7자리 삭제)
- 환자가 미성년인 경우, 주민등록번호가 기재된 가족관계증명서로 갈음
1부
신청인이 환자 본인인 경우 환자 본인 명의의 통장 사본 1부
신청인이 환자 본인 이외의 자인 경우 신청인의 개인정보 수집·이용 동의서 [붙임 4] 1부
위임장 원본 [붙임 5] 1부
신청인의 신분증 사본(주민등록번호 뒤 7자리 삭제) 1부
신청인 본인 명의의 통장 사본 1부
가족관계증명서 등 증빙서류(주민등록번호 뒤 7자리 삭제) 1부
재신청시
  락손정 처방전 및 납부영수증(전산 발행본만 인정) 1부
상기의 구비 서류는 광동제약 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.
주소 : https://www.ekdp.com/product/raxone.do
상기의 구비서류를 등기 우편을 통해 신청합니다.
우편 접수 주소 : 서울특별시 서초구 서초중앙로 85 가산빌딩 4층 락손 담당자 앞
5. 주의 및 참고 사항
이상 사례란 약물 투여 이후 발생한 바람직하지 않고 의도되지 않은 징후, 증상 또는 질환을 말하며, 이는 약물과의 연관성과 관계가 없습니다. 락손 필름코팅정 150mg 투약 후 이상사례를 인지하게 될 경우, 광동제약 PV팀(02-6006-7226)으로 보고가 가능하며, 보고한 경우 환자 및 의사를 통해 추가적인 정보가 요청될 수 있습니다.
락손 제품에 대한 정보는 광동제약(www.ekdp.com, 02-6006-7777)혹은 식품의약품안전처 의약품안전나라(http://nedrug.mfds.go.kr)에서 확인하여 주시기 바랍니다.
제출된 필요서류의 판독이 불가능할 경우 추가적인 서류 제출 요청이 있을 수 있습니다.
문의처
광동제약
주소 : 서울특별시 서초구 서초중앙로 85 가산빌딩 4층 (우편번호 06650)
대표전화 : 02-6006-7059
Email : raxone_PSP@ekdp.com